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小腿的皮動脈及其吻合

作者:馬福順 楊果凡 孟慶延
[ 作者:馬福順 | 來源:原創| 時間:2011-10-11 10:06:33 |  選擇流覽字型大小: 【
Tags:小腿皮動脈, 血管吻合, 血管密度, 軸向指數

【摘要】應用經肝素抗凝處理的新鮮成人屍體小腿標本30側,經血管內灌注帶色乳膠後進行顯微解剖,著重對小腿皮動脈的分佈形式及相互吻合情況進行了觀察。提出了反映血管分佈形式量化指標的血管軸向性指數及其計算方法,並分別計算和比較了小腿各區皮動脈的軸向性指數。對小腿各皮動脈之間的相互吻合進行了描述,發現小腿上部有兩條出現率較高、口徑較粗大的橋狀交通血管。分析了小腿皮動脈的分佈及吻合特點對皮瓣設計的意義。

【關鍵字】 小腿 皮動脈 血管吻合 軸向指數

皮動脈及其分支的分佈、吻合規律對皮瓣設計有重要意義,但這方面的解剖研究尚較少。本文通過對小腿皮動脈的解剖和軸向性測量,研究小腿範圍內小血管及其分支的分佈、吻合情況。以期對小腿各部位皮瓣的臨床應用提供幫助。

材料和方法

用經肝素抗凝處理的新鮮成人屍體小腿30側,取材時將大腿連同小腿一起取下,於死亡後12小時內灌注,經股動脈插管用50ml注射器加壓注入帶色乳膠,見淺靜脈內有灌注液輕度充盈為止,福馬林固定。直視和手術顯微鏡下分層解剖,觀察並記錄整個小腿各層的血管分佈情況。血管口徑用手術顯微鏡的目鏡尺規測量,血管長度和分佈範圍用直尺和分規測量。

首先將皮膚層分離取下,暴露真皮下血管網及深筋膜以淺皮動脈,記錄其出現率、穿出筋膜點、口徑、長度、分佈範圍和相互吻合情況。某一區域內的吻合血管數除以該區血管總數得血管吻合率。

為描述小動脈分部範圍的形狀,設其分佈範圍中相距最遠兩點間的距離為分佈範圍最大徑(R),穿出點到最遠點的距離為最大離心徑(r),最大離心徑除以最大徑得血管軸向性指數F。即:F=r/R。血管分佈範圍越接近圓形F值越小,呈圓形時r=R/2,F=0.5。反之F值大,其最大值為1。F值越大分佈範圍越呈長條狀(圖1)。為便於比較,將小腿分內上、內下、後上、後下、外上、外下6個區,分別記錄其軸向性指數。分區的三條縱線分別是:脛骨前緣線,半膜肌止點與跟腱內緣的連線,腓骨小頭後緣與外踝後緣的連線。一條橫線是位於小腿中間的環行線,血管在哪一區穿出就屬於哪一區。

結 果

1.小腿皮動脈來源:小腿的皮動脈包括直接皮動脈、肌皮穿支和肌間隔動脈。直接皮動脈有隱動脈、腓腸外側、內側和中間皮動脈,其出現率、口徑、幹長和分佈範圍最大徑見(表1)。肌間隔動脈為來自脛前、脛後和腓動脈的動脈幹細小分支,分支數見(表2)。肌皮穿支主要從腓腸肌和比目魚肌表面穿出,平均每側小腿有3.2支。分佈於小腿後上、中部。

小腿皮動脈血管形狀及其軸向性的計算方法 小腿橋狀交通皮動脈血管

表1.  幾支直接皮動脈的口徑、幹長和分佈範圍最大徑(mm)
血管 口徑幹長分佈範圍最大徑出現率(%)隱動脈 1.77±0.25136.07±6.414124.31±9.83196.67腓腸外側皮動脈 1.42±0.30928.89±6.308107.22±8.98990.00腓腸內側皮動脈1.30±0.50725.48±5.12559.52±6.15883.33腓腸中間皮動脈1.25±0.49924.50±6.56456.28±6.90160.00

          均數±標準差

 


表2 小腿的動脈幹細小分支及肌皮穿支數量
血管名稱總數平均脛前動脈1585.27±0.828脛後動脈1765.87±1.196腓動脈1856.17±1.805肌皮穿支963.20±0.805合 計61520.50±2.360

         均數±標準差

2、交通血管:隱動脈與來自脛後動脈的動脈幹細小分支間有較多交通吻合支,在小腿內側深筋膜表面形成縱向走行的血管叢。本組中有25例(83.33%)小腿內側血管吻合中有一支口徑粗、行程直、連接隱動脈和幾個脛後動脈幹細小分支的橋狀交通血管(內側橋狀交通血管)(圖2)(表3)。隱動脈穿出深筋膜後向前下斜行,在小腿上、中1/3交界內側肌間隙稍後轉向,此處有參與交通的脛後動脈第一分支匯入,然後在深筋膜表面與小腿長軸平行下行約3cm後到淺筋膜淺面。沿途向兩側發出分支,約在小腿中、下1/3交界上方4cm處終止於最遠端一支交通血管的穿筋膜點。與之交通的皮動脈大都在穿出筋膜後直接匯入血管橋。半數血管橋的口徑自上到下變化較小,另一半在隱動脈與第一支交通動脈的吻合處變細。分支分佈於脛骨前緣和半膜肌肌腱止點與內踝後緣連線之間。參與交通的動脈幹細小分支多為兩支,口徑在0.7?.2mm之間。第一支的穿出筋膜點位於小腿中上1/3交界處及其上2cm的範圍內,第二支於該橋的終止點。

 


表3 兩橋狀交通血管的長度、口徑、分支數及交通血管數
部位長 度最細處口徑交通血管數分支數出現率%內側218.30±23.0460.53±0.1333.67±1.00712.88±3.12580.00外側152.98±34.7650.60±0.1383.27±1.20212.45±2.61473.33

          均數±標準差

 


表4 10側標本中各區皮動脈的平均軸向指數
部位軸向指數血管數內上0.9556±0.064125內下0.9204±0.102726後上0.9254±0.106128後下0.6837±0.085430外上0.6494±0.099731外下0.6994±0.121234

        均數±標準差

小腿後肌間隔深筋膜表面也有一類似血管叢,其中有腓腸外側皮動脈和腓動脈幹細小分支及肌皮穿支組成的橋狀交通血管(外側橋狀交通血管)(圖3)(表3)。交通血管匯入前常先發出分支。主幹以向遠端斜行為主,體表投影為股二頭肌止點到跟腱外緣的連線,在小腿中、下1/3交界偏上轉向前行終止於小腿後肌間隔穿出的最後一個交通血管的穿筋膜點。分支很快進入淺筋膜淺面,分佈範圍在血管橋兩側5cm內。最遠端一交通支的位置較琠w,口徑在0.6?.0之間(圖3)。

除上述位置較深走行於深筋膜表面的交通血管外,還有位於淺筋膜層內的血管交通存在。即脛前與腓動脈幹細小分支之間和腓腸中間皮動脈與肌皮穿支之間的血管吻合。前者廣泛分佈於小腿前群肌肉的表面,數目多,與小腿的縱軸垂直(圖4)。後者的出現率為60%,多為一支以上,形成密度較大位於小腿後正中線的交通血管叢,位置淺,不緊貼深筋膜表面,遠端達踝間線上4cm。  

  3、小腿皮動脈分佈範圍的軸向性:經計算得各區軸向性指數值(表4)。

T檢驗處理後得,內上、下和後上3區之間相比較,軸向性指數差別不顯著。後下、外上、外下3區間的軸向性指數相差也不顯著。但不論前述3區中的哪一區與後述3區中的任何一區比較軸向性指數都有顯著差別。前3區的軸向性指數明顯高於後3區。說明前3區內的皮動脈分佈範圍多呈長條狀,而後3區者多呈接近於圓形或不規則形的分佈(圖5)。分佈範圍呈長條狀的血管其分佈範圍的長軸與小腿長軸平行或接近平行。

小腿皮動脈及其吻合

4、真皮下血管網:數量多口徑細小,無方向性。部分血管在此層吻合成網,另一些血管繼續向淺面入皮膚層。其吻合率為60%。

討 論

一、交通血管及吻合血管在小腿皮瓣切取中的意義

從反映血液流變學特點的泊肅葉公式 可知,血管內血流的大小與血管半徑的4次方成正比。本文所述的小腿內、外側橋狀交通血管口徑較粗,最細處口徑仍達0.5mm以上,能夠通過的血流量較大。當橋的一端血流阻斷(如被包括在皮瓣內掀起)時,橋兩端的壓力差會使血液跨橋流動。另外兩血管橋行程長,分支分佈範圍大,具備了軸型皮瓣供血血管的條件,可在皮瓣設計時考慮使用。

內、外兩條橋狀交通血管都由連在一條線上的幾支血管組成,做為游離皮瓣供血血管時,如果受區血管位於創面的中央,則可以利用位於皮瓣中央的血管為蒂。這時皮瓣不僅能更好地適應受區,而且血流從皮瓣中心流向兩端,血流通路相對較短,有利於供血。橋狀交通血管做為局部皮瓣供血血管時,可切取以隱動脈或腓腸外側皮動脈為蒂,用於下肢近端修復的皮瓣,還可用下端的交通支為蒂,切取用於小腿遠端修復的皮瓣。Haertsch認為在小腿的內側及後側可以切取超傳統長寬比例的隨意型皮瓣,因為這些區域有軸型血管。我們認為單靠這些軸型血管本身供血,皮瓣的長度也是有限的。有些部位的小腿皮瓣能夠超傳統長寬比例,與這些部位血管間的交通和吻合有很大關係。

孫弘 認為,以脛前動脈和腓動脈為血管蒂的小腿前外側皮瓣和小腿外側皮瓣最大切取面積分別是8cm×20cm和23cm×25cm,因為腓動脈細小分支與腓腸動脈有廣範聯繫,靠這些聯繫,皮瓣可以向後擴展超過後正中線。通過解剖觀察,我們發現腓動脈分支不僅與腓腸動脈有聯繫,還與脛前動脈有廣範的橫向聯繫。利用這些聯繫,把相鄰吻合血管的分佈範圍包括在內,皮瓣的切取範圍還有可能加寬。

二、小腿皮動脈分佈形式對皮瓣設計的意義

本組資料中小腿內側上、下區及後側上區的血管軸向性指數明顯高於後下、外上和外下區。說明前三區中存在較多的長條狀分佈的血管。在這些區域設計隨意型皮瓣時,其長軸最好和血管分佈範圍的長軸一致,這樣可將長寬比例適當增大。

動脈幹細小分支向兩側發出的進一步分支,可以做為橫向交腿皮瓣的供血動脈。這時皮瓣不應跨過肌間隔(隙),以免將動脈幹細小分支切斷。每列動脈幹細小分支的支數約5∼7支,分佈相對較均勻地從肌間隔穿出,所以為保證至少有一分支被包括在皮瓣內,橫向交腿皮瓣的蒂寬不應小於整個小腿長度的1/4。由於脛前動脈與腓動脈幹細小分支之間吻合廣泛,以脛前動脈幹細小分支供血的橫向皮瓣遠端可達小腿後部。小腿前面介於脛骨前沿和內側肌間隙之間的區域,因血管分支分佈範圍小而不規則,且皮下組織少,故不適合作為皮瓣供區。

參考文獻

1.陳文傑。 血液流變學。天津科學技術出版社,1987:28∼29.

2.Haertsch PA. The blood supply to the skin of the leg: A postmortem investigation. Br J Plast Surg, 1981,34:470.

3.孫弘等。帶血管蒂皮瓣肌皮瓣轉移術。上海:江蘇科學技術出版社, 1988:179∼185.
 

此文章發表於:中華整形燒傷外科雜誌,1995年3月第11卷第2期,第140-143頁。 

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