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截骨法高顴弓整形術

馬福順 陳宗基 袁永勝 朱曉峰 王諾 喬軍
[ 作者:馬福順 | 來源:原創| 時間:2011-10-11 09:52:33 |  選擇流覽字型大小: 【
Tags:截骨術, 高顴弓整形, 高顴骨整形, 面骨整形

【摘要】目的 探索一個新的降低顴骨顴弓突度的技術,以改善高顴患者的面容。方法 根據放射影像和數學幾何原理,計算顴弓截骨量;顴骨顴弓作青枝骨折,並以此為軸向內側旋轉兩斷端直至兩側相接,鋼(鈦)板固定。結果 應用該技術整複高顴患者40例,均獲滿意效果。結論 本技術可以精確控制突出顴弓的矯正量,解決高顴患者顴弓弧度過大的整複問題,術後穩定性好,可作為常規手術應用。

【關鍵字】面骨整形;高顴(顴部過突);截骨術;顴弓弧長測量計算

顴部位於面部雙側中央,是面部輪廓的重要構成因素,這一部位的外形結構主要取決於其骨性支撐物──顴骨和顴弓。因此,顴骨和顴弓的整形就成為面廓整形的重要部位。以往顴部整形報導中,較多的是顴部隆起術。但對黃種人來說,顴部多較高聳。近幾年來,有關顴部降低術的報導也屢可見到[1,2,3]。究其手術方法,主要是通過冠狀、口腔、顳部或下瞼緣等切口暴露顴骨及顴弓,去除顴骨及顴弓過突的骨質,或截骨後塑形、回植換位元等方式使顴部降低。所有這些方法,對骨質的去除量和骨骼移動量均以主觀的粗略估計、和肉眼的觀察比較而定,缺乏量化的精確計算,故手術操作時不能做到簡捷準確,術後效果很難在術前預測。另外,這些方法主要以使顴骨降低為主,對於顴弓弧度過大過突畸形的矯治比較困難。本文報告一個量化降低顴弓和顴弓弧度過大的顴部整形技術,敬請同仁指正。

1 顴骨顴弓複合截骨術原理及手術設計

1.1 原理 顴弓為一位於面中部突向側方的弓形結構,顴弓過突時,這一結構的弧度增大,同時其弧長也較正常顴弓為大。截骨術的目的是將原有的弓形結構從三處截斷,減小其弧度,縮短其弧長,從而達到降低顴弓高度,使顴弓部向側方突出度減小,從而縮窄中面部輪廓的寬度,改善面形。

1.2顴弓降低量計算。術前進行顴弓X線或CT三維重建照相,所得照片應有尺規。對放射影像和受術者面部實體分別進行測量。測量資料包括影像學中的顴頜間距,顴弓點間距和顴弓根間距。實體測量中的兩顴弓最突點間距(面寬),顴頜點間距(中面寬)和兩耳間距(耳間寬)。根據X-線測量結果可以計算出顴弓突出指數,其計算方法為弓點間距除以顴頜間距和顴弓根間距的平均值。正常值為1.21±0.03。根據實體測量結果可計算出實體顴弓突出指數,計算方法為面寬除以中面寬與耳間寬的平均值。正常值為男性1.16±0.04,女性1.19±0.05(具體定點方法和計算依據見另文報導)。對患者進行測量結果如明顯大於上述數值,則可認為有進行顴弓縮窄整形的適應症。顴弓降低量計算以實測指數與正常值之間的差別和X-線投照的放大係數為基礎求出。

1.3顴弓截骨量計算。根據影像學圖像按圖1所示建立每側顴弓的坐標系。以通過耳點與顴頜點的直線為坐標系的X軸,Y軸通過耳點並與X軸垂直。顴弓的坐標系建立後,可根據已知顴弓切線長,弧高等參數用弧長曲線積分公式計算出實際弧長。然後按臨床需要降低顴弓弧高,計算出新顴弓弧長。實際弧長與新弧長之差即為需截除的顴弓骨質長度。求弧長的公式可以用如圖所示比較精確的微積分法,也可以用比較簡單的三角形法。

2  手術操作

2.1 手術入路

2.1.1冠狀切口  沿髮際緣或髮際內冠狀切開頭皮,兩側切口達耳前。額部在骨膜淺面分離,到達眉弓上緣時切開骨膜,在骨膜下分離,於眶外側緣切開骨膜,骨膜下向下分離達顴骨、顴弓的表面。顳部的分離平面在顳深筋膜的淺面,顳淺筋膜的深面,向下分離直到顴弓上緣,切開顴弓骨膜,暴露顴弓骨質。這一切口可將顴骨及顴弓全部暴露。

2.1.2顳部切口  自額部髮際緣至耳上弧形切口,直達顳深筋膜淺面,沿該層次向前下方分離,到達顴弓上緣,切開骨膜,骨膜下分離,暴露顴弓。這一切口只能暴露顴弓,難以顯露顴骨。顴骨顴弓整形手術前後對比

2.1.3口腔入路  從側切牙到第一磨牙之間,齦頰溝上方約0.5 cm處,作一弧形切口,凸面向上。切透骨膜,在骨膜下向上外剝離,經眶下孔外側,直達顴弓表面。這一切口可以暴露上頜骨顴突、顴骨前面和顴弓前段。

以上3種切口,冠狀切口暴露充分,可以同時行面部除皺術;口腔內切口隱蔽,但暴露範圍較小,操作不方便。顳部髮際內切口適用於顴弓整形,與口腔內切口聯合應用可以實現暴露顴骨及顴弓,對於年青、不需要同時進行面部除皺的病人來說,這一聯合切口比較實用。

2.2骨性結構處理

顴骨及顴弓充分暴露後,以下頜關節前緣為起點,用圓規按術前設計的距離,標出設計好的截骨點及需要截除的骨段。如圖2,按手術前設計於顴弓最突出部位截斷顴弓,切除應該截除的骨段(CD段),使顴弓形成前後兩段。然後於下頜關節前緣鋸開顴弓外側骨皮質,向下按壓顴弓的後側斷端(DB段),造成下顴弓根的青枝骨折。同法於顴骨點和顴頜點的連線處切開外側骨皮質,造成顴弓前側斷端(AC段)的青枝骨折。青枝骨折後,顴弓前後兩側斷端基本對合,微型鈦板及鈦釘固定兩側斷端。顴弓的高度降低到設計的高度。一側截骨完成後再進行另一側的截骨操作。最後分層縫合骨膜,顳筋膜和皮膚。置引流條,加壓包紮。

手術適應症的選擇

身體健康狀況良好,能耐受手術。,頭面部皮膚完好無感染或感染性疾病,心理健康,排除精神及意識方面的疾病。排除上頜骨、顴骨或顴弓骨性腫瘤所致顴部突出。顴部過度突出,與面部的其它部位不成比例,要求手術糾正,面部測量,顴弓突出為過度突出。合併有顴骨突出者應結合其它降低顴骨術式應用。

4  臨床資料

1995以來,應用本技術治療顴部顴弓過突患者40例。其中,男性11例,女性29例,最大年齡41歲,最小年齡19歲,平均年齡28歲。界限性顴弓突出26例,顴弓過度突出14例。40例中有22例同時進行其它美容整形手術:同時行顳部矽膠隆高術9例、顳肌瓣翻轉顳部隆高術5例、面部除皺術8例。手術方法中,顳部+口腔切口24例,冠狀切口+口腔切口14例,耳屏前切口+口腔切口2例。單側顴弓最大降低量為 8 mm,最小者3 m,平均4.85 mm。隨訪3個月,所有病人面形改善明顯,對手術效果表示滿意。照片1,2。骨性結構癒合好。

顴骨顴弓整形手術前後對比本組均無術後感染,但出現如下併發症:一側額肌暫時性癱瘓3例,半年內均恢復正常;一側鼻翼上唇上提功能輕度障礙2例,3個月內恢復。血腫4例,未對手術效果造成影響。

5  討論

5.1 顴骨顴弓複合截骨術

本文在總結現有截骨術的基礎上,結合數學原理提出一個新的截骨方式。該方式與文獻報導中現有的截骨方式比較有下列優點:

5.1.1面形重塑引入量化概念。此法的特點是在面部表面測量和骨性測量的基礎上,對面部形態進行分析,判斷出顴面部的過突屬於顴弓抑或顴骨過度發育。結合求術者的要求和正常人群的測量值,計算出顴弓需要降低的量。截骨量和顴弓降低量可以做到精確控制,同時可以矯正雙側顴弓不對稱。使這一部分的整形實現了由目測和經驗到數位化的轉變。術前周到詳盡設計、精確控制變數,手術操作簡捷,是整形美容外科這類擇期且要求高的手術操作之發展方向。

5.1.2血液供應豐富,固定對位好。由於保留了內層骨膜,且不造成完全截骨,只使顴弓的前後端青枝骨折。保持在原位的內層骨膜可以繼續營養骨質,充足的血液供應可以加速骨折癒合,避免骨質吸收。內層骨皮質及骨膜完整連續,中間截骨線處鋼板固定後顴弓穩定。

5.1.3手術設計方便靈活,適合各型顴部突出。截骨點的位置可以在前起顴頜突、後止顴弓根的範圍內任意選擇,所以適用於在這一範圍內任何部位的突起糾正。

6 結論

 6.1 顴骨整形或顴弓整形

面中部過突過寬可分為三種情況,顴骨過突或顴弓過突或兩者同時存在。針對顴部過突的治療方法有多種,大體可分為骨質去除和截骨術。顴骨顴弓骨質去除術[1,2],只是去除顴骨和顴弓的部分骨質,從而達到使其降低的作用,由於顴骨顴弓的骨質厚度有限,其降低的幅度也有限,所以這種方法較適合單純顴骨過高者。文獻報導的截骨術中有換位截骨[2],三角架式截骨[3],青枝骨折位於前端的不完全性截骨[4,5,11],青枝骨折位於後端的不完全性截骨[6],截骨回植[7],截骨滑行後推[8],L型截骨[9,10]等等。所有這些方法不管從何處入路,其原理大同小異,或是把顴骨顴弓複合體從兩端截斷、截除部分骨質後原位回植,或是以前端或後端為蒂造成青枝骨折,另一端完全骨折後用外力盲目的向內側推動使其降低,降低的量很難把握。雖然以後端為蒂的青枝骨折在犧牲顴弓連續性的前提下可勉強使顴骨降低,但所有這些截骨方法均不能很好解決顴弓過突的問題,因為只截斷弓的兩端無法使其弧度變小。而本文所敘述的方法不僅截斷弓的兩端,還經計算截除一定長度的骨段,使顴弓的弧長和弓度均變小而達到使面部寬度變窄的目的。可以說這一方法保持了顴弓的連續性,弓度降低量能夠精確控制,是顴弓整形的理想手術方法。

6.2 本組出現暫時性局部面癱者均為二次手術患者。其原因可能為口內切口的過度牽拉和術後的水腫,對面神經頰支造成一定損傷所致。經一段時間後均可恢復正常。

以往文獻報導的方法均靠目測、經驗和手感來控制截骨量及骨性結構的移動量,缺乏量化的雙側對稱性標準。本技術則可以經過計算後進行量的調整,比較容易達到使骨性結構對稱的目的。雖然本組病例均經過手術前的骨性結構調查、手術設計和截骨量計算,但仍有一些病人出現可以接受的兩側不對稱。作者認為大部分患者術前就存在一定程度的不對稱,面部的對稱性也受其它諸多因素影響。完全的對稱比完美和美麗更難成就。在對稱性的問題上,作者與以往報導上的差異,更多則是對這一問題的認識和判斷的差異。

 

參考文獻

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作者單位:江西省整形外科醫院

中國醫學科學院整形外科醫院(陳宗基,朱曉峰)

山東省壽光市人民醫院外科(袁永勝)

本文發表於:整形再造外科雜誌,2004年12月第1卷第3期,第140-143頁。

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